En un reciente pronunciamiento fechado el 27 de agosto de 2025, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, confirmó un fallo de primera instancia que obliga a una empresa de medicina prepaga a brindar cobertura integral y directa de un tratamiento de rehabilitación por adicciones y ludopatía en una institución ajena a su cartilla.

El fallo resulta de especial interés ya que profundiza en la protección de los consumos problemáticos bajo el paraguas de la Ley de Salud Mental (26.657) y el Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos (Ley 26.934).

El conflicto: ¿Cartilla cerrada o continuidad terapéutica?

El amparista, un joven de 20 años diagnosticado con ludopatía y tendencias depresivas, solicitó la cobertura de su tratamiento en el 'Dispositivo Pavlovsky', donde se atendía desde 2023 con resultados favorables.

La demandada se opuso, argumentando que la institución no era prestadora contratada (ajena a la cartilla) y que el afiliado tenía a su disposición otros prestadores calificados dentro de su plan, por lo que no existía una situación de 'desamparo' que justificara la vía del amparo.

Los pilares del fallo

La Cámara desestimó los agravios de la prepaga basándose en tres ejes fundamentales:

La prioridad del 'Médico Tratante': el Tribunal reafirmó un criterio doctrinario consolidado: la recomendación del médico tratante prevalece sobre la auditoría de la prepaga. Al ser el profesional responsable directo del paciente, sus prescripciones no pueden ser ignoradas si no existe una prueba científica concreta que las desvirtúe.
El derecho a la 'Continuidad y Adherencia': uno de los puntos clave fue la buena evolución y adherencia que el paciente ya tenía en la institución elegida. La Justicia consideró que obligar al afiliado a cambiar de centro y de equipo médico podría acarrear consecuencias perjudiciales y discontinuar un proceso de recuperación exitoso.
Marco Normativo de Consumos Problemáticos: el fallo integra normativas esenciales en la materia, primero con la ley 26.934 que define los consumos problemáticos (incluyendo conductas compulsivas hacia el juego) y los incorpora al Programa Médico Obligatorio (PMO) y luego con la resolución conjunta 362/97 y 154/97, que establece el Programa Terapéutico Básico para el tratamiento de adicciones, de cumplimiento obligatorio para obras sociales y prepagas.

Fundamentos del fallo

La sentencia subraya que la prepaga no logró acreditar que sus centros de cartilla ofrecieran un tratamiento equivalente o idóneo para el cuadro específico del actor. Incluso, se señaló que la demandada citó patologías ajenas al caso, demostrando una respuesta genérica y poco ajustada a la realidad del paciente.

De esta forma, se sienta un precedente vital en tiempos donde la ludopatía (especialmente en jóvenes) requiere respuestas urgentes. La justicia deja claro que, ante un consumo problemático, la prioridad es la salud del paciente y la eficacia del tratamiento por sobre las limitaciones comerciales de las cartillas de prestadores.

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