En el caso “W.,D. c/ Omint S.A. de servicios s/ incumplimiento de prestación de obra social/med. prepaga”, el actor promovió una demanda contra Omint SA, a fin de que se la condenara a disponer el cambio de plan médico que fue unilateralmente denegado por la entidad de medicina prepaga, y al reintegro de los gastos en los que incurrió como consecuencia de la negativa de cambio de plan, al someterse a una prostatectomía radical y tratamiento de radioterapia modulada, con más daños y perjuicios.

El juez de primera instancia hizo parcialmente lugar al la demanda, que fue apelada por la demandada.

La recurrente sostuvo que no está obligada a asegurarle a su contraria el derecho a la salud, por cuanto se trata de una sociedad anónima que no ha asumido tal obligación bajo ningún concepto. Adujo que es el Estado Nacional quien ostenta, en general, el carácter de garante de la salud de la población.

Además, invocó que no está obligada a cubrir una prestación médica más allá de lo convenido con los accionantes y remarcó que la negativa al cambio de plan solicitado constituye un acto discrecional de la empresa, facultad ejercida en forma razonable.

Los camaristas de la sala I, Alfredo Silverio Gusman, Guillermo Antelo y Fernando Uriarte, consideraron que en el pronunciamiento apelado se reseñaron adecuadamente los principios generales aplicables en materia del derecho a la salud, y el rol que le toca desempeñar a la entidad demandada.

Además, señalaron que “la jurisprudencia del Alto Tribunal reconoce que la obligación del Estado Nacional de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas lo es sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento -en cuanto aquí interesa- las entidades de la llamada medicina prepaga”.

En base a ese estándar, la predicada ajenidad de la demandada respecto de la salud de los actores no resultaba un argumento atendible. Máxime, si se pondera que la prestación de servicios de salud es la actividad comercial a la que se dedica.

En cuanto al caso concreto, destacaron que “no se trata de obligar a la demandada a asumir una prestación médica no convenida contractualmente, sino de dirimir si su negativa a encuadrar a los actores en un plan superador al que tenían contratado fue legítima”.

Al respecto, enfatizaron que el juez de primera instancia examinó la cláusula 4.3 del Reglamento de Servicios, que es parte integrante del contrato que vincula a la empresa demandada con sus afiliados, la cual establece que aquellos pueden manifestar sus intenciones de cambio de plan una vez al año entre el 1 y el 20 de abril. Dicho magistrado recordó la jurisprudencia de la Corte Suprema que establece que el régimen de defensa del consumidor es plenamente aplicable al contrato de medicina prepaga, lo que determina que la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en el contrato o reglamento deberá efectuarse con arreglo a los principios de la normativa consumeril.

A ello se le suma que, estando en juego el derecho a la salud de las personas, la denegatoria al cambio de plan formulada por Omint no puede configurar un abuso de derecho.

Y remarcaron que la empresa no brindó ninguna razón atendible que justifique la negativa a brindar la mayor cobertura requerida, asumiendo los actores el costo que representa un nuevo plan, sobremanera en función del delicado estado de salud que presentaba el actor.

Por otro lado, señalaron que no resulta conducente al caso el fallo “Errico” de la Sala “D” de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, por cuanto lo que allí se decidió fue, precisamente, la invalidez de una cláusula contractual que facultaba a la prestadora de servicios médicos a denegar el cambio de plan prestacional sin necesidad de invocación de causas, al entenderse que la misma tenía por efecto impedir un adecuado control de la razonabilidad exigida a su actuar, que es justamente la ponderación realizada en la sentencia apelada.

A ello se agregó en dicho precedente que la necesidad de justificar su derecho de oposición debe integrarse en el contrato con el efecto de establecer el deber de la demandada de fundar razonadamente tal derecho de oposición en caso de ejercerlo.

“No puede preterirse la función social del contrato de medicina prepaga, encontrándose en juego el derecho a la salud y la vida de las personas, amparadas por la Constitución Nacional y los tratados internacionales”, explicaron los jueces, quienes ratificaron que procedía el cambio de plan solicitado por el actor.

En el artículo “Contrato con empresas de medicina prepaga: el peligro de las cláusulas abusivas”, publicado en Erreius on line, Guillermina Pieroni explica que “los contratos con las medicinas prepagas son contratos de consumo, por lo que quedan comprendidos en el marco regulatorio del artículo 37 de la ley 24240 de defensa del consumidor”.

Pero, para determinar si una cláusula de dicho contrato es abusiva y lesiona o restringe los derechos de los consumidores, habrá que analizar las características particulares de cada caso concreto.

“La clave de la interpretación está dada por el decreto reglamentario de la ley 24240, según el cual se considerarán cláusulas abusivas las que afecten al consumidor en el cotejo entre los derechos y obligaciones de ambas partes”, remarca la especialista.

Cabe resaltar que en los sistemas de medicina prepaga “la situación jurídica que liga al contratante de un plan de medicina prepaga importa un alejamiento de la posibilidad otorgada a cada uno de los contratantes de concurrir o influir sobre la determinación o sobre la elección del contenido del contrato. De tal forma, aquel vínculo debe ser subsumido dentro de lo que la doctrina y jurisprudencia ha denominado 'contrato de adhesión', definido como aquel en que las cláusulas son previamente determinadas y propuestas por uno solo de los contratantes, de modo que el otro no tiene el poder de introducirle modificaciones, y si no quiere aceptarlas, debe renunciar a estipular el contrato, lo que introduce una limitación a la libertad contractual y se resuelve en una imposición del contenido contractual (o tomar o dejar)”.

Fuente Erreius

Prepaga: deberán indemnizar a un hombre por negarle un cambio de plan