La Superintendencia de Servicios de Salud aprobó las cláusulas mínimas que deberán contener los contratos de planes de cobertura integral a celebrarse entre entidades de medicina prepaga y usuarios (resolución 2400/2023).

Asimismo, reguló el modo de establecer las diversas franjas etarias y sus correspondientes aumentos de valor de cuota para los planes de cobertura (resolución 2407/2023).

Cláusulas mínimas

Como autoridad de aplicación encargada de fiscalizar los modelos de contratos de medicina prepaga (art. 5 inc. f de la ley 26.682), la Superintendencia de Servicios de Salud dictó la resolución 2400/2023, publicada hoy en el Boletín Oficial.

Esta norma aprueba las cláusulas mínimas que deberán contener los contratos de planes de cobertura integral, sin perjuicio de los modelos de contrato que cada entidad pudiera utilizar de acuerdo con las particularidades propias de los servicios que comercialice.

Toda cláusula que se oponga o exceda lo establecido por la norma, se entenderá limitada a lo allí dispuesto.

Declaración jurada de salud

Las entidades de medicina prepaga podrán hacer completar a los usuarios una declaración jurada de salud, en donde se consignen los antecedentes médicos de los integrantes del grupo familiar sujeto a cobertura.

Una vez completado y firmado el formulario, revestirá carácter de declaración jurada, y será el único instrumento sobre el que podrá reputarse que existe una situación de preexistencia (art. 10 de la ley 26.682).

Baja de la afiliación por falseamiento de la declaración jurada

La entidad podrá dar de baja la afiliación cuando se verifiquen las siguientes circunstancias que den cuenta de que el usuario no obró de buena fe:

a) omitió informar una enfermedad o situación preexistente a la afiliación en la declaración jurada;

b) sabía de la enfermedad o situación preexistente.

En estos casos, la entidad podrá rechazar toda nueva afiliación del usuario por un plazo 12 meses. En caso de contratación de grupo familiar, únicamente se podrá excluir por falseamiento al integrante respecto del cual se hubiere falseado la declaración jurada, conservándose la afiliación del resto del grupo familiar y reduciendo la cuota en la parte proporcional correspondiente al integrante excluido.

Deber de información

Las entidades de medicina prepaga deberán, dentro del plazo de 90 días, incluir en la página inicial de sus sitios web institucionales, un acceso a los modelos de contrato a suscribir para la contratación de sus planes.

También deberán poner a disposición copias impresas en sus locales, a fin de permitir a los usuarios conocer sus alcances y asesorarse debidamente antes de formalizar la contratación.

En la oportunidad de celebrarse el contrato de afiliación, deberán entregar al usuario una copia completa de la documentación contractual o remitirla por correo electrónico desde una casilla perteneciente a la entidad.

Franjas etarias: valores diferenciales

La resolución (SSS) 2407/2023 establece que los planes que ofrezcan las entidades de medicina prepaga deberán admitir la afiliación de usuarios de cualquier edad, sin excepción.

Se podrán establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias, siempre y cuando se cumpla con el deber de información al usuario al momento de su contratación, en forma explícita y completa. Entonces:

Si el plan de cobertura no posee distintas franjas etarias, abarcará todas las edades de la persona desde su nacimiento.
Si el plan de cobertura posee franjas etarias definidas al momento de su contratación, no habrá límites para la cantidad de franjas siempre que se respete lo previsto en artículo 17, último párrafo, de la ley 26.682 (una variación máxima de 3 veces entre el precio de la primera y la última franja etaria).

Aumento del valor de la cuota en razón de la edad

Cuando el afiliado cambie de franja etaria dentro de su plan de cobertura, sólo podrá aplicarse el valor de cuota previsto para la nueva franja etaria si el porcentaje o monto de incremento fue debidamente informado.

Durante la vigencia del contrato de afiliación, los valores aplicables a cada franja etaria sólo podrán ser actualizados por los aumentos expresamente autorizados por la autoridad de aplicación (art. 17 de la ley 26.682).

No podrá exigirse al usuario el cambio de plan por haber ingresado en una franja etaria determinada, ni limitarse las prestaciones incluidas dentro de su plan como consecuencia del cambio de franja etaria.

Usuarios mayores de 65 años

Para los usuarios de más de 65 años que se encuentran afiliados a la entidad con más de 10 años de antigüedad, no se les podrá aplicar el aumento en razón de su edad (art. 12, segundo párrafo, de la ley 26.682). A estos efectos, se computará como año completo de afiliación la fracción mayor de 6 meses.

A los afiliados de más de 65 años de edad que no cuenten con 10 años de antigüedad continua en la misma entidad, sólo se les podrá aplicar los aumentos previstos conforme la siguiente matriz:

Años de antigüedad	65 a 69 años de edad (30%)	70 a 74 años de edad (30%)	75 años de edad en adelante (40%)
Menos de 6 meses	30%	60%	100%
1 año	27%	54%	90%
2 años	24%	48%	80%
3 años	21%	42%	70%
4 años	18%	36%	60%
5 años	15%	30%	50%
6 años	12%	24%	40%
7 años	9%	18%	30%
8 años	6%	12%	20%
9 años	3%	6%	10%

Aclaración: en ningún caso los aumentos podrán determinar una cuota superior a la que correspondería pagar a un nuevo usuario que desee afiliarse a la entidad en el mismo plan de cobertura.

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