Se confirma la sentencia que acogió íntegramente la demanda y ordenó a la demanda brinde cobertura integral de la cirugía requerida en el Hospital Británico, debido a lo raro de la patología que padece y la experiencia de dicho nosocomio en tratar la enfermedad que padece. El Tribunal destacó que, si bien el Hospital donde se solicita que se realice la cirugía no es prestador de la cartilla, la demandada no ha presentado ningún informe de auditoría que descarte las fundadas indicaciones médicas, únicamente ha manifestado que el prestador requerido se encuentra fuera de la red.

C., L. E. c/Accord Salud s/prestaciones quirúrgicas - Cám. Fed. Mar del Plata - 13/7/2023 - Cita digital IUSJU350557F

I - Introducción

En el presente trabajo, analizaremos un fallo de la Cámara Federal de Mar del Plata, en el que se confirma la sentencia que había hecho lugar íntegramente a la demanda interpuesta por la parte actora a fin de obtener la cobertura integral de una cirugía, en un hospital fuera de la cartilla médica. Analizaremos los fundamentos invocados por la Cámara para confirmar la sentencia originaria.

II - Hechos del caso

Tal como mencionamos en el párrafo anterior, la sentencia de primera instancia había hecho lugar íntegramente a la demanda interpuesta por el actor a fin de obtener la cobertura integral de una cirugía en un hospital ajeno a la cartilla médica. En este sentido, cabe resaltar que la médica tratante solicitó la derivación a dicho hospital debido a lo raro de la patología que padece la amparista y a la experiencia en tratar esa condición.

Por su parte, la demandada señaló que no existió rechazo de cobertura alguno, motivo por el cual sostuvo que el a quo no puede alegar como fundamento que la conducta de la demandada sea arbitraria. A su vez, manifestó que la afiliada por decisión unilateral pretende bajo todos los medios que se le brinde la cobertura integral en el Hospital Británico, que no es efector de la red, negando enfáticamente que el Hospital Británico sea el único especializado en la patología que aparentemente padece la afiliada.

Además:

III - Sentencia de Cámara

IV - Precedentes jurisprudenciales

V - Conclusión

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