La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Familia y Minería de General Roca (Río Negro) le ordenó a una empresa de medicina prepaga que le reintegre a un afiliado todos los gastos médicos que tuvo que afrontar de su bolsillo luego de sufrir un infarto y descubrir, en ese momento, que ya no tenía cobertura.

Además, deberá indemnizarlo por el daño moral que le provocó, así como un adicional por daño punitivo, ante la violación a los derechos del consumidor, y, además, abonarle una multa por haber litigado el caso con “temeridad y malicia”.

Infarto sin cobertura

En el caso 'R., O. R. C/ Swiss Medical Group S.A. S/ cumplimiento de contrato (ordinario)', un afiliado, que se desempeñaba como comerciante, tenía su negocio adherido a la tarjeta de crédito NYC, perteneciente a la empresa financiera Isla Card S.A.

Durante 10 años, señaló que él y su familia fueron afiliados a la prepaga a través de un convenio de intermediación: cuando el comercio rendía a la financiera las liquidaciones de las compras hechas por usuarios de esa tarjeta de crédito, la empresa retenía un porcentaje con el que pagaba a Swiss Medical el paquete de cobertura médica para todos los comerciantes adheridos al convenio.

En un momento determinado, señaló que sufrió un infarto y allí descubrió que ya no contaba con cobertura porque la empresa había rescindido el contrato por falta de pago.

Indicó que habiendo sufrido un infarto de miocardio, y ante la actitud tomada por la prepaga, debió afrontar de su propio peculio los consiguientes gastos de la intervención quirúrgica, estudios e internación a los que debió someterse.

Luego el actor demandó porque consideró que la firma no había cumplido con el deber de informales a sus afiliados que se había terminado la cobertura.

El juzgado de primera instancia hizo lugar al reclamo. Entre otros argumentos, señaló que la empresa nunca presentó el contrato que unía a los litigantes. Ambas partes apelaron. El actor cuestionó el monto al considerarlo bajo, mientras que la prepaga entendió que la sentencia era arbitraria.

La responsabilidad de la prepaga

Los camaristas Gustavo Adrián Martínez y Víctor Darío Soto entendieron que era 'evidente la estrategia de la demandada de eximirse de cualquier responsabilidad mediante el artilugio de excluir aquí la verdadera relación de naturaleza consumeril que unía a las partes”.

“Más allá que coinciden en que intervenía Isla Card SA en el proceso de pago de las cuotas, no cabe en absoluto ninguna duda que la demandada era la responsable de los servicios que prestaba ante los beneficiarios, entre los cuales se encontraba la actora, ello precisamente por la calidad de consumidores que revestían en la relación', añadieron.

Las indemnizaciones

En cuanto a la indemnización por daño moral decidieron elevarla a 400.000 pesos porque la prepaga “privó de asistencia sin aviso de algún tipo al asegurado cuando sufrió un infarto de miocardio, con incuestionable riesgo de vida y el desasosiego que conlleva enfrentar tan repentina, urgente y grave situación solo por sus medios”.

En ese punto, señalaron que “la situación generada por el corte de la cobertura en un momento crítico del actor, sumado a los padecimientos que luego también tuvo que soportar, incluyendo los de este juicio y la incertidumbre por la suerte final de su reclamo, deben ser indemnizadas”.

Por otra parte, le impuso una sanción por daño punitivo de 800.000 pesos por “la gravedad del incumplimiento, sin duda intencional, así como la conducta observada con posterioridad”. Es decir, llevó adelante una persistente negativa en reconocer los derechos del afiliado.

Por último, la Cámara sumó una multa por “temeridad y malicia” procesal, igual al 20% del total de las indemnizaciones, contra la firma demandada por “litigar sin razón”, por “dilatar el proceso” buscando “el desgaste” del afiliado y “actuando con total indiferencia por los perjuicios que ocasiona”, “llegándose al extremo de falsear groseramente” algunos precedentes que la misma parte ofreció al tribunal como referencia.

“Por si fuera poco, no asisten a la audiencia que se convocara a los efectos de procurar conciliar y brindar explicaciones”, agregaron los jueces y remarcaron que existían sentencias en las que ya habían advertido a la empresa sobre la imposición de “más severas sanciones en caso de reiteración de tal tipo de conductas”.

Temeridad y malicia

En el artículo “Daños punitivos o temeridad y malicia: ¿qué sanción cabe aplicar?”, publicado en Temas de Derecho Procesal de Erreius, Jonathan Brodsky destaca que “el ordenamiento adjetivo, a los efectos de velar por la vigencia de los principios éticos y celeridad de los trámites, sanciona las inconductas procesales, tanto las actitudes maliciosas evidenciadas durante el curso del proceso, como el hecho de litigar sin razón valedera, esto es, de resistirse indebidamente a una pretensión legítima, sin exteriorizar la más mínima intención de acreditar la defensa, con la finalidad de obstruir o dilatar el proceso a conciencia de la propia sinrazón, concepto éste que equivale al de temeridad”.

“Temeridad y malicia suponen entonces una conducta mañosa, la maniobra desleal, las articulaciones de mala fe y sin apoyo jurídico o fáctico alguno, máxime cuando son reiteradas y nadie puede tener ninguna duda de que no obedecen a un simple error o distintas posibilidades que brinda una jurisprudencia divergente sobre el punto, o a nuevos enfoques susceptibles de hacerla variar, sino que trasuntan claramente dolo procesal”, concluyó.

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Condenan a prepaga por dejar sin cobertura a un afiliado que se infartó