Según cifras del sector asegurador, el 40% de los montos indemnizatorios que se pagan anualmente son en realidad injustificados, ya que corresponden a siniestros inexistentes o a indemnizaciones dolosamente abultadas.

Pero destacan que, en la Argentina, ese porcentaje se eleva al 47%: sostienen que, en casi la mitad de los casos, las compañías pagan más de lo que deberían haber pagado o directamente se hacen cargo de casos de fraude.

Tipos comunes de fraude e investigación

Según las aseguradoras, existen distintos tipos de fraude a los seguros:

• Simulación de siniestros: consiste en crear o exagerar un accidente para obtener una indemnización. Esto incluye la invención de siniestros, reclamantes y pericias médicas.

• Declaraciones falsas: como proporcionar información incorrecta o incompleta sobre los bienes asegurados, lo que puede incluir la tergiversación de circunstancias personales o temporales.

• Uso de documentación falsa: por ejemplo, presentar documentos falsificados para respaldar reclamaciones fraudulentas.

• Fraude informático: aquí entrarían el robo de identidad y el phishing.

La investigación del fraude en seguros implica colaboración entre aseguradoras, quienes trabajan juntas para compartir información y detectar patrones sospechosos en los reclamos.

Asimismo, usan nuevas tecnologías como Big Data y análisis de datos, que son utilizadas para identificar irregularidades en los reclamos y comportamientos inusuales.

Consecuencias legales

Las consecuencias legales del fraude en seguros son severas:

• Implicancias penales: la defraudación está tipificada como un delito del Código Penal, lo que puede resultar en penas de prisión.

• Nulidad del contrato: las pólizas pueden ser declaradas nulas si se demuestra que hubo mala fe o declaraciones falsas por parte del asegurado.

• Aumento de primas: el fraude impacta negativamente en los costos operativos de las aseguradoras, lo que a su vez lleva a un incremento en las primas para todos los asegurados.

Aspectos penales: proponen aumentar las penas

En ese sentido, un proyecto de ley, presentado por el diputado Cristian Ritondo e impulsado por el mercado asegurador, propone modificar el Código Penal y sancionar con penas de entre cuatro y seis años a quienes cometan actos de fraude para cobrar un seguro o elevar su monto.

La iniciativa apunta a “acabar con una práctica habitual de la que son víctimas las compañías y de modo indirecto los asegurados, que ven cómo sus pólizas se encarecen toda vez que el sistema requiere de fondos adicionales para hacer frente a una avalancha de casos”.

Hasta ahora, la ley sanciona con penas de hasta dos años en suspenso a quien sea declarado culpable del delito de fraude, por lo que consideran que es una sanción insuficiente ya que “es excarcelable y que suele redimirse con una probation”.

Las compañías de seguro llevan adelante sus propias investigaciones ante un presunto caso de fraude y, en el actual contexto, suelen conformarse con el desestimiento por parte de quien lo intenta. Ahora serán 4 a 6 años de cumplimiento efectivo.

En concreto, el proyecto busca modificar el artículo 174 del Código Penal, el que quedará redactado de la siguiente manera:

“Artículo 174. - Sufrirá prisión de cuatro a seis años:

1º. El que para procurarse a sí mismo o procurar a otro un provecho ilegal en perjuicio de un asegurador o de un dador de préstamo a la gruesa, incendiare o destruyere una cosa asegurada o una nave asegurada o cuya carga o flete estén asegurados o sobre la cual se haya efectuado un préstamo a la gruesa; o el que con nombre supuesto, calidad simulada, falsos títulos, influencia mentida, abuso de confianza o aparentando bienes, crédito, comisión, empresa o negociación, simulando siniestros o valiéndose de cualquier otro ardid o engaño, cometiere fraude en perjuicio de un asegurador, reasegurador o de otro asegurado;

2º El que abusare de las necesidades, pasiones o inexperiencia de un menor o de un incapaz, declarado o no declarado tal, para hacerle firmar un documento que importe cualquier efecto jurídico, en daño de él o de otro, aunque el acto sea civilmente nulo;

3º. El que defraudare usando pesas, básculas o cualquier otro instrumento de cuantificación falso o manipulado;

4º. El empresario o constructor de una obra cualquiera o el vendedor de materiales de construcción que cometiere, en la ejecución de la obra o en la entrega de los materiales, un acto fraudulento capaz de poner en peligro la seguridad de las personas, de los bienes o del Estado;

5º. El que cometiere fraude en perjuicio de alguna administración pública;

6°. El que maliciosamente afectare el normal desenvolvimiento de un establecimiento o explotación comercial, industrial, agropecuaria, minera o destinado a la prestación de servicios; destruyere, dañare, hiciere desaparecer, ocultare o fraudulentamente disminuyere el valor de materias primas, productos de cualquier naturaleza, máquinas, equipos u otros bienes de capital;

7º. El que defraudare en el cumplimiento de prestaciones previsionales u omitiere maliciosamente efectivizar en forma oportuna e íntegra las prestaciones previsionales a las que se encuentre obligado;
En los casos de los cuatro incisos precedentes, el culpable, si fuere funcionario o empleado público, sufrirá además inhabilitación especial perpetua”.

Señala el proyecto en sus considerandos: ”En materia de fraude a empresas aseguradoras, podemos encontrarnos supuestos en que se escenifican accidentes para efectuar reclamos por daños y/o lesiones (con falsas denuncias ante la autoridad), donde a menudo están involucrados: falsos testigos; talleres de reparación y/o centros asistenciales y profesionales de la salud que emiten documentos falsos y/o facturan por servicios no prestados y/o invocan tratamientos innecesarios… a la vez que, en muchos casos, se asegura el riesgo con más de un asegurador para luego reclamar pagos a distintas compañías de seguros”.

Aspectos comerciales: rechazo al pago de la póliza

Hace pocos días, en el fuero comercial, se dio a conocer una sentencia que rechazó la demanda iniciada por una mujer para cobrar el seguro por el robo de su teléfono iPhone, ya que el aparato que estaba asegurado era el de una gama más baja y no había comunicado el cambio a la aseguradora.

En el caso “H. S. I. y otro c/ Telefónica Móviles Argentina S.A. y otro s/ Ordinario”, la actora compró un teléfono de la marca Samsung y, siendo titular de una línea telefónica de Movistar, adhirió a un sistema de protección que equivalía a un seguro contra diversos riesgos como robo, hurto, daños y fallas.

Posteriormente, se produjo el cambio de la tarjeta SIM vinculada a la línea telefónica de titularidad de la nombrada, la que fue incorporada a un dispositivo móvil marca “iPhone” que comenzó a utilizar su marido, sin que esta situación sea comunicada a la empresa o al seguro.

Tiempo después sufrieron un robo del iPhone y solicitaron al seguro que brinde su cobertura ante el siniestro, pero la aseguradora lo rechazó, por lo cual interpusieron una demanda.

El magistrado de primera instancia rechazó la acción porque, según los términos del certificado de incorporación de la mujer al seguro, el objeto asegurado era el celular de la marca Samsung y no el Iphone que había sido sustraído. Esa situación no se comunicó a la aseguradora y era una alteración del riesgo asegurado. Los actores apelaron.

Para los camaristas Pablo D. Heredia y Gerardo G. Vassallo, “entre los elementos constitutivos del interés asegurable se encuentra el objeto que, en un seguro como el aquí examinado, no es otro que la cosa asegurada por cada adherente que resultó individualizada al inicio del aseguramiento, pues no se trató de un seguro contratado sobre cosa indeterminada pero determinable”.

En el caso, no se aseguró un teléfono móvil indeterminado, sino que la cobertura se hizo para el de marca Samsung, que quedó detallado en el contrato, por lo cual “cabe observar que la designación de la cosa sobre la cual versa el interés asegurado, obliga a la aseguradora con relación a los riesgos previstos respecto de esa cosa y no otra diferente”.

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