La Sala C de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó una condena contra una prepaga por haber demorado la autorización de una intervención quirúrgica oftalmológica calificada como urgente por un médico de su propia cartilla.

En la causa “Mechetner, Rubén Alberto c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ sumarísimo”, el actor promovió demanda con el objeto de obtener el cumplimiento del contrato de prestación médica.

Señaló que estaba afiliado al plan SANCOR2000 y que, tras advertir una alteración visual en su ojo izquierdo, concurrió a la guardia del Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze, donde se le indicó la necesidad de realizarse una ecografía. Al día siguiente, se dirigió al Centro de Ojos de Buenos Aires (COBA), prestador de la demandada, pero le fue informado que no tenía cobertura, dado que su plan sólo contemplaba una consulta anual, ya utilizada.

Al no obtener la orden correspondiente, solicitó un turno con un especialista por vía particular cuando reunió el dinero necesario. Posteriormente, la empresa le informó que podía utilizar su cobertura.

Una vez atendido, el profesional indicó que su cuadro era grave y que debía ser intervenido con urgencia mediante una vitrectomía compleja.

Sin embargo, indicó que la demandada volvió a rechazar esa práctica, por lo que debió afrontar los costos de la cirugía con recursos propios. El procedimiento se realizó el 5 de septiembre de 2022 y días más tarde, la demandada autorizó una vitrectomía convencional, que no era la indicada para el caso.

El actor sostuvo que la situación podría haberse resuelto de otra manera si la autorización hubiera sido oportuna. Reclamó el reintegro de los gastos médicos y de traslado, indemnizaciones por daño físico y moral, y la aplicación de la multa prevista en el artículo 52 bis de la Ley de Defensa del Consumidor (LDC). Planteó, además, la inconstitucionalidad de las disposiciones que prohíben la actualización de montos por inflación, previstas en la ley 23.928.

En su defensa, Sancor afirmó que nunca se negó a prestar asistencia médica, que el actor fue debidamente atendido y que COBA es efectivamente un prestador habilitado.

Reconoció que la vitrectomía fue autorizada, aunque en su versión convencional.

Sostuvo que la práctica compleja no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en el convenio con el prestador, por lo que su cobertura, y eventual reintegro, no correspondía.

Añadió que el actor optó por afrontar el procedimiento por su cuenta, en ejercicio de su autonomía de la voluntad, y que no se trataba de una urgencia inminente, conforme a los registros médicos.

El fallo de primera instancia

La jueza de primera instancia hizo lugar parcialmente a la demanda. Consideró que, si bien los agentes de seguro de salud pueden delimitar las prestaciones cubiertas, deben informar con claridad sus alcances al afiliado. Destacó que la demandada no produjo prueba suficiente para demostrar que la vitrectomía compleja estuviera excluida del PMO o del contrato, ni presentó este último ante la intimación procesal cursada.

Acreditó, además, que la falta de autorización oportuna pudo haber agravado el cuadro médico del actor, conforme lo indicado en los informes periciales.

Por último, entendió que, al estar incluida la práctica de vitrectomía en el PMO bajo un código genérico, y al no existir distinción entre tipos de complejidad, la cobertura debía interpretarse de manera más favorable al consumidor.

En consecuencia, condenó a la empresa al reintegro de $945.000 por el procedimiento y $1.180 por gastos preliminares. Admitió el reclamo por daño físico y moral, fijando $500.000 para cada rubro, y rechazó los otros pedidos, entre ellos, el daño punitivo. Asimismo, declaró la inconstitucionalidad de los artículos 7 y 10 de la ley 23.928 y habilitó la actualización del capital según el IPC elaborado por el INDEC.

La apelación

Las partes apelaron la decisión. El actor cuestionó los montos y la no procedencia del daño punitivo, mientras que la demandada se quejó por la condena.

La empresa alegó que el juez de primera instancia había interpretado de forma extensiva el PMO, imponiéndole la obligación de cubrir prácticas no contempladas técnicamente. Señaló que no se configuró una situación de riesgo grave para el afiliado que justificara la ampliación excepcional de su responsabilidad. Reiteró que la exclusión de la práctica compleja estaba documentada y que el actor recibió atención médica autorizada.

El fallo de Cámara

Los camaristas Alejandra N. Tevez, Matilde Ballerini y Eduardo R. Machín comenzaron explicando que los contratos de medicina prepaga son contratos de adhesión, de tracto sucesivo, vinculados con el derecho a la salud, derecho fundamental consagrado en el artículo 42 de la Constitución Nacional y en tratados internacionales con jerarquía constitucional.

Luego recordaron que, bajo la Ley de Defensa del Consumidor y el Código Civil y Comercial, el afiliado es considerado un consumidor hipervulnerable, lo cual impone un deber reforzado de diligencia, información y claridad a las prestadoras del servicio. En línea con lo dispuesto por el artículo 53 de la LDC, indicó que Sancor tenía la carga de probar en forma clara y completa la exclusión de cobertura alegada, lo que no ocurrió en el caso.

Respecto del contenido del PMO, los camaristas señalaron que la referencia a “vitrectomía” sin distinción técnica no autoriza a excluir su variante compleja, y que cualquier duda sobre el alcance de la prestación debía resolverse en favor del afiliado, conforme al principio pro consumidor. También destacaron que la falta de urgencia invocada por la empresa no se correspondía con los informes médicos y testimoniales de la causa.

Así, consideró acreditado que la demora en la autorización influyó de manera negativa en el estado del paciente. Los informes periciales indicaron que una cirugía temprana habría ofrecido mejores perspectivas de recuperación.

Por todo ello, el tribunal resolvió elevar las indemnizaciones por daño físico a $2.100.000 y por daño moral a $1.500.000, y conceder un monto adicional en concepto de daño punitivo, al entender que la empresa actuó con desinterés injustificado frente a una situación médica urgente y que pretendió escudarse en una interpretación restrictiva del PMO, en desmedro del afiliado.

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