El Juzgado en lo Civil y Comercial de 43° Nominación de la ciudad de Córdoba condenó a una prestadora de servicios de salud porque con su negativa a afrontar una cirugía de urgencia comprometió los derechos del afiliado como consumidor como así también su derecho a la salud y a la dignidad personal.

De esta manera, deberá reembolsar los gastos de la cirugía y pagar una indemnización a favor del afiliado en concepto de daño moral y daño punitivo.

En el caso “B., D. A. c/ Nobis S.A. –Abreviado”, tras sufrir un accidente de tránsito que le provocó fracturas en ambos miembros superiores, el demandante solicitó la autorización de cobertura para una intervención quirúrgica de urgencia a su empresa de medicina prepaga.

Sin embargo, después de seguir los procedimientos establecidos, la prestadora se negó a cumplir con sus obligaciones contractuales.

En este punto, afirmó que luego de cumplimentar con dichos requisitos, la referida firma negó la cobertura médica de la intervención quirúrgica solicitada por tener como origen un accidente de tránsito y resultar responsable la respectiva compañía de seguros.

Por ello, indicó que se vio obligado a pagar los costos de la atención médica de manera particular ya que, según las recomendaciones de los profesionales de la salud, el procedimiento quirúrgico debía llevarse a cabo de inmediato debido a la gravedad de las lesiones.

La empresa de medicina prepaga argumentó que la atención no revestía carácter de urgencia y que el paciente “se apresuró” al contratar el servicio.

El fallo judicial

La jueza Mariana Liksenberg primero analizó el régimen aplicable al caso. Sostuvo que “en el ámbito del Derecho del Consumo se postula la necesidad de proteger, entre otros sujetos, a aquéllos que adquieren en carácter de consumidores bienes o servicios y para garantizar ese fin tuitivo se toma como punto de partida el concepto de la relación de consumo, incorporado por la Constitución Nacional en su art. 42 (en la reforma de 1994), receptado en la ley 24.240 (art. 3º) y cristalizado actualmente en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación (art. 1092)”.

En este caso, remarcó que el actor se afilió, mediante un contrato de adhesión, a los servicios de cobertura de salud prestados por la demandada, y en el marco de dicha contratación, reclamó por el presunto incumplimiento de la empresa con la cual contrató, al no haberle brindado cobertura médica por una intervención quirúrgica. Para la magistrada, la calidad de consumidor se encontraba acreditada.

Sobre la demandada, señaló que reviste el carácter de empresa prestadora de los servicios de salud a los que adhirió el actor, por lo que engasta en el concepto de proveedor. En ese sentido, agregó que la firma no proporcionó razones que sustentaran su postura ni que justificaran la orden de que el paciente esperara para acceder a la atención médica.

“Quien contrata con una empresa de medicina privada como lo es la demandada, espera que, al momento de requerir la correspondiente cobertura médica, la prestadora responda de forma positiva, rápida y expedita ante dicho requerimiento, más aún ante situaciones en las que el actor se encontraba con importantes lesiones en su cuerpo a raíz de un accidente de tránsito”, expresó.

Y agregó que, ante una respuesta negativa, “indudablemente se genera una situación de pánico y malestar en quien se ve obligado a suplir con sus propios recursos la cobertura, frente a la negativa de la firma a la cual confió la protección de su salud”.

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Versiones contradictorias de la demandada y su responsabilidad

Por otro lado, la jueza advirtió que “la prestadora mantuvo diversas versiones contradictorias al responder el requerimiento tanto en la sede administrativa como en la judicial. No obstante, todas las declaraciones se dirigieron hacia la negativa de cobertura médica, a pesar de que el servicio estaba incluido entre las prácticas que la empresa demandada debía cubrir y el sanatorio elegido por el afiliado estaba dentro de la nómina de instituciones prestatarias autorizadas por la prepaga”.

Asimismo, remarcó que la Ley 26.529- “Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud”, en su art. 2 inc. b) prescribe que “El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno (…)”. En la presente causa, no se vislumbra que la accionada haya observado este postulado con su conducta reticente, frente a los reclamos del accionante.

En virtud de las pruebas analizadas, consideró acreditado el incumplimiento contractual por parte de la demanda al rechazar la autorización y, consecuentemente, omitir el pago para que el actor se efectuara una intervención quirúrgica en el sanatorio donde gozaba de cobertura médica.

Desde su punto de vista, la accionada desatendió sus obligaciones como prestadora del servicio de salud en beneficio de su afiliado, por lo que resultaba responsable de los daños que dicho actuar le trajo aparejado al actor.

Al evaluar la aplicación del daño punitivo en este caso, la magistrada enfatizó: “Se encuentra configurado el presupuesto subjetivo a los fines de la procedencia de la multa solicitada, puesto que ha quedado evidenciado que la empresa de medicina privada actuó con grave indiferencia y menosprecio a los derechos del consumidor”.

También agregó que esta conducta de la empresa demandada “denota un total menosprecio no sólo a sus derechos como consumidor sino también una indiferencia al trato digno que merecen todas las personas, más aún cuando está en juego un bien tan preciado para el ser humano como lo es la salud”.

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